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N.

RICHIESTA CONTRASSEGNO
   PARCHEGGIO DISABILI 				

ART. 381 (in riferimento art. 188 C.d.S.) D.P.R. 495/92 E SUCCESSIVE MODIFICHE ED INTEGRAZIONI
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28/12/2000 N. 445
__L__ SOTTOSCRITT  
CODICE FISCALE  
COGNOME    	NOME  	
NATO/A   ()	IL  	
RESIDENTE A          Noventa di Piave	(VE)	VIA  N.	
TEL.CELL.	E-MAIL  	
 TITOLARE DI PATENTE N.	 NON TITOLARE DI PATENTE DI GUIDA	
CHIEDE
 PER SE STESSO	 PER LA PERSONA DI CUI È CURATORE/TUTORE:	
CODICE FISCALE  
COGNOME  	NOME  	
NATO/A  ()	IL   	
RESIDENTE A ()	VIA  N.	
TEL.	CELL.	 TITOLARE DI PATENTE N.	

 IL RILASCIO	 IL RINNOVO  (N. )	 IL DUPLICATO (N° )	
DEL CONTRASSEGNO DI PARCHEGGIO DISABILI PERMANENTE (VALIDITÀ DI 5 ANNI)
	
VEICOLI DA AUTORIZZARE PER L’INSERIMENTO IN ZTL NETWORK (massimo due veicoli)
Marca                                     	Modello	Targa	
Marca                                     	Modello	Targa	

A tale scopo allega:

•	Certificato originale rilasciato dal Servizio Igiene Pubblica - Azienda Sanitaria competente attestante la ridotta capacità di deambulazione (art. 381 D.P.R. 495/1992)
•	In alternativa al certificato rilasciato dal Servizio Igiene Pubblica - Azienda Sanitaria competente verbale di commissione medica provinciale attestante la ridotta capacità di deambulazione (art. 381 D.P.R. 495/1992) 
•	Certificato originale rilasciato dal medico curante per il solo rinnovo (art. 381  D.P.R. 495/1992)
•	Carta di circolazione dei veicoli per l’inserimento in ZTL Network
•	N. 2 foto-tessera
•	Fotocopia del documento d’identità del richiedente, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445
•	Eventuale contrassegno scaduto
•	Eventuale Fotocopia della denuncia di furto - smarrimento – distruzione
•	Eventuale Atto di nomina e documento d'identità del curatore/tutore
•	Eventuale Atto di delega della persona delegata al ritiro

Noventa di Piave, lì

	
In fede

_________________________________
firma del richiedente (disabile o tutore/curatore)

	
 Sig. , in qualità di  residente a	
Via  tel/cell.    e-mail	
Identificato con                                 n.  ril. il  da  ritira	
l contrassegno n.      con scadenza  	
Noventa di Piave, lì 	       Firma per ricevuta del contrassegno

	_____________________________________	

Il sottoscritto dichiara di avere ricevuto puntuali informazioni circa il procedimento amministrativo oggetto della presente richiesta e di averne compreso le finalità e le modalità di trattamento, ed in particolare che:
-	i dati forniti sono necessari all’istruttoria del procedimento per ottenere quanto richiesto e saranno trattati con strumenti informatici ovvero cartacei,
-	i dati forniti saranno trattati nel rispetto del Regolamento UE n. 679/2016 (GDPR) e della normativa che si applica alla Pubblica Amministrazione Italiana.

		Firma
	
		__________________________________