Allegato (Domanda e dichiarazione)

Al Comune di Noventa di Piave
Piazza Marconi, 1
30020 Noventa di Piave

OGGETTO: AVVISO DI COSTITUZIONE DIRITTO DI SUPERFICIE PER ANNI 30 -  PER INSTALLAZIONE IMPIANTO PER TELEFONIA MOBILE

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

Il sottoscritto ............................................... nato a..............…………………………............................, il …………………., residente  a ………………………….................................................................... (prov. …………..), in Via ………………………………..................................................................................... n. ……, in qualità di:
•	Persona fisica
•	Legale rappresentante di:
……………………………………………………………………………………………………………….
Con sede in ……………………………………………………………………………( prov. ……………),
in Via ………………………………....................................................................................... n. ……..,
codice fiscale ……………………………………………………………………………………………….
partita IVA ……………………………………………………………………………………………
tel. ……………………………. Fax ……………………… e-mail ……………………………..…..
eventuale indirizzo posta elettronica certificata (pec) ………………………………………………...
domicilio per recapiti e comunicazioni (da indicare solo se diverso da residenza per le persone fisiche o sede per società/enti)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Richiamato l’avviso in oggetto.

C H I E D E

Di partecipare alla procedura di assegnazione dell’area sita in via Torino – attualmente concessa in uso alla società INWIT SPA – e a tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
D I C H I A R A

(Si raccomanda di barrare le caselle di interesse)

Di partecipare in qualità di:

	Persona fisica privato cittadino;
	Persona fisica co-partecipante con la quota del……….% unitamente a ……………………………….........................................................................................................

	Procuratore speciale della seguente persona fisica:
…………………………………………………………………………………………….. nato/a a …………………………………il ………………………………

	Legale rappresentante della seguente persona giuridica:
(denominazione/ragione sociale) .....................................................................................................
con sede a ............................................................ (…...) in via .................................................... n. ........... P.I. n. ..................................................................….......

	Procuratore speciale della seguente persona giuridica:
(denominazione/ragione sociale) .....................................................................................................
con sede a ............................................................ (…...) in via .................................................... n. ........... P.I. n. ..................................................................….......

D I C H I A R A altresì

Parte da compilare a cura della persona fisica

a) Di non trovarsi / Che la persona rappresentata non si trova in una causa di interdizione legale o giudiziale o di inabilitazione e che a proprio carico / a carico della persona rappresentata non sono in corso procedure per la dichiarazione di nessuno di tali stati; 
b) Di non trovarsi / Che la persona rappresentata non si trova nelle condizioni di incapacità di contrarre con la pubblica amministrazione, ai sensi degli artt. 32-ter e 32-quater del Codice Penale e successive modifiche ed integrazioni, nonché ai sensi dell’art. 14, comma 2, del D.Lgs. 8 giugno 2001, n. 231;   
c) Che a carico del sottoscritto / Della persona rappresentata non sussistono cause di decadenza, divieto o sospensione di cui al D.Lgs. n. 159/2011 e sm.i.; 
d) Di assumere a proprio ed esclusivo carico la cura e le spese per la redazione di eventuali variazioni catastali, sollevando a tal fine il Comune; 
e) Di avere preso cognizione e di accettare integralmente tutte le condizioni fissate nell’Avviso di avvio della procedura;
f) Di essere edotto e di accettare che l’immobile è attualmente concesso ad altro operatore di telefonia mobile; 
g) Di essere a conoscenza dello stato di fatto e di diritto in cui si trova l’area oggetto di concessione cui si concorre, di bene conoscerla in tutte le sue parti, nel suo complesso e valore e di conoscere tutti i vincoli esistenti sullo stesso, di avere vagliato su tutte le circostanze che possono influire sull’offerta presentata e di essere a conoscenza delle vigenti norme e dei vigenti strumenti di pianificazione del Comune di Noventa di Piave; 
h) Di essere edotto e di accettare che tutte le imposte, tasse e spese conseguenti alla stipula dell’atto costitutivo del diritto e che le stesse sono a carico del partecipante/assegnatario; 
i) Di essere edotto e di accettare che l’assegnatario dovrà versare l’importo offerto con le modalità e tempi indicati dall’Amministrazione;  
l) ………………………………
m) ………………………………………………………….
n) Di non essere dipendente del Comune di Noventa di Piave o di società partecipata di cui il Comune di Noventa di Piave è socio di maggioranza e che si trovi coinvolto nel procedimento o cha ha potere decisorio in merito;
o) Di approvare espressamente, ai sensi dell’art. 1341 del codice civile, le seguenti condizioni: 
1)	l’indizione e l’esperimento della procedura avviata non vincolano ad alcun titolo il Comune, al quale rimane sempre riservata la facoltà di non procedere alla costituzione del diritto; 
2)	di assumere a proprio carico esclusivo ogni possibile pregiudizio che, anche solo parzialmente, sia riconducibile allo stato o situazione di fatto; 

Parte da compilare a cura della persona giuridica

a) Che oltre al sottoscritto gli amministratori muniti di rappresentanza della persona giuridica sono:
– cognome e nome ............................................................................................................................... nato a ................................................................................. (............) il ................................. carica ricoperta nell’ambito della società: ....................................................................................................
– cognome e nome ............................................................................................................................... nato a ................................................................................. (............) il ................................. carica ricoperta nell’ambito della società: ....................................................................................................
– cognome e nome ............................................................................................................................... nato a ................................................................................. (............) il ................................. carica ricoperta nell’ambito della società: ....................................................................................................
b) Che la persona giuridica non si trova in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione vigente, che nei propri confronti e nei confronti degli amministratori muniti di potere di rappresentanza di cui sopra non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;  
c) Che oltre al sottoscritto anche gli amministratori muniti di potere di rappresentanza sopra indicati  non si trovano nelle condizioni di incapacità di contrarre con la pubblica amministrazione, ai sensi degli artt. 32-ter e 32-quater del Codice Penale e successive modifiche ed integrazioni, nonché ai sensi dell’art. 14, comma 2, del D.Lgs. 8 giugno 2001, n. 231; 
d) che nei confronti dei soggetti individuati dall’art. 85 del D.Lgs. n. 159/2011, non sussistono, per quanto a conoscenza, cause di decadenza, di divieto o di sospensione di cui all’art. 67 e tentativi di infiltrazione mafiosa di cui all’art. 84, comma 4, dello stesso D. Lgs. n. 159/2011 e s.m.i.;
e) di assumere a proprio ed esclusivo carico la cura e le spese per la redazione di eventuali variazioni catastali, sollevando a tal fine il Comune; 
f) di avere preso cognizione e di accettare integralmente tutte le condizioni fissate nell’Avviso;
g) di essere edotto e di accettare che il diritto verrà costituito sull’area nello stato di fatto e di diritto in cui si trova a favore del miglior offerente individuato a norma di legge e dell’Avviso; 
h) di essere a conoscenza dello stato di fatto e di diritto in cui si trova l’area cui concorre e di bene conoscerla in tutte le sue parti, nel suo complesso e valore e di conoscere tutti i vincoli esistenti sulla stessa, di avere vagliato su tutte le circostanze che possono influire sull’offerta presentata e di essere a conoscenza delle vigenti norme e dei vigenti strumenti di pianificazione del Comune di Noventa di Piave; 
i) di essere edotto e di accettare che tutte le imposte, tasse e spese conseguenti alla stipula dell’atto costitutivo del diritto sono a carico dell’assegnatario; 
l) di essere edotto e di accettare che l’aggiudicatario dovrà provvedere al pagamento dell’offerta inviata per procedere alla sottoscrizione dell’atto; 
m) di adempiere ogni obbligazione relativa allarea ed all’attività ivi svolta a far data dal contratto di costituzione del diritto di superficie, manlevando a tal fine il Comune; 

Data ............…….................
Firma (leggibile)
...................................................................
Allegati:
1)	Fotocopia di un documento valido del sottoscrittore;
2)	Procura autentica (nel caso di procuratore);
3)	Atto comprovante la volontà dell’Ente rappresentato (nel caso di persona giuridica o Ente);
4)	Informativa privacy, datato e sottoscritto per rilascio consenso;
5)	....................................................................................................................................…………………

N.B.: si raccomanda di allegare fotocopia documento riconoscimento in corso di validità e si rammenta che ciascuna pagina della dichiarazione deve recare la firma o la sigla del dichiarante.